Blog Details

Mezial Temporal Lop Epilepsisinde Cerrahi Sonuçların Başarısını Nasıl Arttırabiliriz?

Genel bakış

Delilik: aynı işlemi tekrar tekrar yaparak sonucun değişmesini ummaktır
-Albert Einstein
İlaca dirençli epilepside pozitif görüntülemenin de olduğu olgularda epilepsi cerrahisi standart bir uygulama halini almıştır. Hastanın cerrahiye aday olmasına ekibimiz preoperatif yapılan tetkiklerinin toplantıda tartışılması ile karar verir. Mezial temporal lop epilepsi (MTLE) olgularında geçtiğimiz yarım yüzyıl boyunca elde edilen sonuçlar, hastaların epilepsisinin çoğunda sklerotik hipokampus gibi Mezial temporal yapılardan kaynaklandığını göstermiştir. Klinik ve nöropatolojik benzerliklerine rağmen hastaların hepsi anterior temporal lobektomi sonrasında nöbetsiz olamamaktadır. Histopatolojinin tekrar gözden geçirilmesi, nöro-görüntülemedeki gelişmeler ve MTLE modelli hayvan çalışmaları, yapısal substart ve nöbet başlangıç zonu ve özellikle nöbet zonunun yayılması ve değişebilmesi hakkında birçok sorunun sorulmasına neden olmuştur. Bu yeni gözlemler MTLE sendromunu patofizyolojisinden ne anladığımızı ve yeni cerrahi yaklaşımların ne olması gerektiğini tekrar düşündürecek gibi.
Şu anda bizim yaptığımız iş başarılı cerrahi denilince nöbetin oluşmasına katkıda bulunan dokunun tamamen çıkarılmasıdır. Bu yazı ile cerrahideki başarı veya başarısızlıkların ne olduğu ortaya konulmaya çalışılmaktadır. Bunu takiben olguların histopatolojilerindeki değişiklikler ile nöro-görüntülemedeki cerrahi sonucu etkileyen faktörler gözden geçirilmiştir. Sonuç olarak da bu bulguların cerrahi planlamadaki ve uzun dönem sonuçlardaki başarıyı etkileyen faktörler üzerindeki etkileri tartışılmıştır.

MTLE Cerrahisi Sonrasında Nöbetlerden Kurtulma

1985 ile 2003 yılları arasındaki yayınlanan yayınlar kullanılarak yapılan meta-analizin sonuçlarına göre olguların üçte ikisi cerrahi sonrasında nöbetsizlerdir. Literatüre göre cerrahi riskler; ölüm oranı % 0.24, % 2 oranında ciddi kalıcı komplikasyonlar ve % 6 oranında geçici komplikasyonlardır. Buna karşın en iyi ilaç tedavisindeki oranlar ise; nöbetten kurtulma oranı % 5 ve yılda % 0.5 ila % 1 oranında epilepsi nedeniyle ölüm olma olasılığı vardır. Bu nedenle MTLE sisinde cerrahi tedavi oldukça etkili bir yöntemdir. Şu anda neden bazı hastalar nöbetten kurtulurken bazılarının cerrahi sonrasında nöbetleri devam etmektedir bu konu tam bilinmemektedir. (Tablo 1)

Tablo 1: MTLE de cerrahi öncesi nöbet kontrolünün tahmini

Cerrahi sonrasınaki ilk yıl hastada nöbetlerin tekrarlaması genellikle iyi prognoz işareti olmayıp epileptik odağın tam çıkarılamadığını gösterebileceği gibi bazı yayınlarda erken dönemdeki nöbetlerin -runnig down- fenomen denilen hadiseye bağlı olabileceği ve zamanla hastanın nöbetlerinde azalma tespit edilebileceği şeklinde izah edilmiştir. Çıkarılan materyalde patolojiye rastlanmayan, uzakta patolojisi bulunan ve tam olarak patolojik bölümün çıkarılamadığı durumlarda hastaların % 60 ında erken nöbet görülebilmektedir. Bununla beraber tam sınırlı temporal lezyonu olan hastalarda da tamamen çıkarılmasına rağmen cerrahinin ilk yılında % 10 oranında erken nöbet görülebilmektedir. Bazen bu oran 3 yıl veya daha fazla takipte % 25-30 oranına kadar yükselebilmektedir. Cerrahi öncesi hastadaki nöbet süresinin uzunluğu daha kötü prognoz ifadesi olurken bu olay MTLE hastaları için ispatlanamamıştır. Sekonder jeneralize nöbet olması hastada postoperatif 2 yıl veya daha sonrasında nöbet tekrarı olabileceğini düşündürmektedir. Ameliyat sonrasında hastalarda nöbetlerin başlamasındaki bir diğer faktör de psikojenik nöbetlerdir. Klinik hikayeye ilaveten beyinden çıkarılan doku miktarınında nöbet kontrolünde pozitif etki göstermektedir. Sadece hipokampusun rezeksiyon oranı özellikle posteriora yapılan rezeksionun büyüklüğü hastalarda nöbet kontrol oranlarını pozitif yönde değiştirebilir. Bu nedenle hastaların mezial bölgesinin yani hipokampusunun ve parahipokampal girusunun tam çıkarılması nöbetlerin tam tedavi edilmesinde önemli bir faktördür.
İdealde cerrahinin amacı kürü sağlamak, yani hastanın ilaçsız olarak nöbetsiz olmasını sağlamaktır. Aynı zamanda kür ile söylenen nöbeti oluşturan kritik komponentlerin tam olarak çıkarılması ve nöbetlerin tekrarını sağlayacak rezidüel dokunun bırakılmayacak olmasıdır. Bazı yayınlarda başarılı bir cerrahi sonrasında ilaçları kesilen MTLE hastalarının % 75 inde nöbet tekrarlaması görülebileceği ifade edilmektedir. MTLE hastalarında ilaları kesildiğinde nöbetler başlayabilir buda yapılan cerrahi sonrasında yeni epileptikodak oluşmasından kaynaklandığını düşündürür.

Nöbet Odağının Görüntülenmesi

MTLE de ameliyat önceside yapılan tetkiler ile hastanın probleminin sağdamı yoksa soldamı olduğunu ortaya koymak mümkün olabilir. Bu bölümde odağın nasıl görüntülendiğini, hangi bulguların cerrahi sonucu etkilediğini ve nöbetin yayılmasını sağlayan yapıları nasıl ortaya konulacağını tartışacağız. MR Görüntülemesi ile ameliyat öncesinde hipokampal sklerozu, tektarafı atrofi, T1 de azalmış sinyal ve T2 de artmış sinyal intensitesi ile gösterebiliriz. EEG anormalliğinin tarafında hipokampal atrofi olması en önemi cerrahinin epilepsiyi kontrol etmesi göstergesi olup bunun sensivitesi % 83 spesifitesi % 93 tür.
Şimdi sağ ile sol arasındaki kualitatif asimetri konusunda ilave bilgiler vereceğim, fakat hastada iki taraflı olarak atrofi varlığı varsa o zaman prognoz dahja kötü olacaktır. Hipokampal atrofinin anatomik yüzeyel modelleme ile yapılan çalışmasında cerrahi sonrasında nöbetleri devam eden hastalarda aynı taraftaki hipokampusda lateral ve medial kesimlerde büyük bölgesel variasyonlar olduğu tespit edilmiş fakat sağ ile sol arasında ise daha az oranda volüm farkı tespit edilmiş. Bu bulguları altta yatan hangi histopatolojik bulguların verdiği belirlenememiş olmasına rağmen MTLE de olan muhtemel yapısal değişikliğin bir göstergesi olarak düşünmektedirler.
Diğer kantitatif tekniklerde özellikle yüksek T2 relaksometri değeri olması hipokampal patolojinin göstergesi olarak düşünülmesine rağmen normal T2 değeri olanlarda da bu patolojiler gözlenebilmiştir. Anormal T2 sinyalleri karşı taraftaki hipokampusda % 30 ila 40 oranında görülmüş olup bu oran patoloji ile de desteklenmiştir. T2 relaksometri aynı zamanda amigdala patolojileri için de duyarlıdır.
Single-voxel proton MR spektroskopi ve MR Spektroskopik görüntüleme (MRSI) MTLE olgularında temporal lob NAA ile Cholin+Creatinin oranının % 75 oranında düştüğü gösterilmiş ve doğru lateralizasyon % 55 oranında görülmüş. MRSI tekniği kullanarak bilateral anormalik olduğu % 45 hastada gösterilmiştir.
Fonksiyonel görüntüleme daha geniş histopatoloji göstermiştir. Özellikle nöbetsiz olamayan hastalarda yapılan FDG PET çalışmaları bu kişilerin çıkarılan beyin bölgelerinin dışında da anormal alanların varlığı gösterilmiştir. İktal SPECT çalışmaları da benzer bulgular göstermiştir. Sonuçta bu yapılan fonksiyonel görüntüler de fokusun sınırlarının çizilmesinde tam yardımcı olamamaktadır odağı görüntülemek için daha etkili ligandlara ihtiyaç vardır.
Görüntülemelerde tek taraflı hipokampal atrofiyi gösterebilmek en iyi faydalanılan teknik olmasına rağmen diğer taraftaki patolojiyi veya yayılımını atlayabilir. (şekil 2A). Bazı sınırlı çalışmalarda sadece hipokampal atrofisi olan hastaların amigdalohipokampal atrofisi olan hastalara oranla daha daha fazla nöbetsiz oldukları gösterilmiştir. Bu bulgular daha yaygın patolojisi olan hastaların başarı şansının daha düşük olduğunu gösteren bulguları desteklemektedir. Hipokampusun dışındaki kortikal malformasyon gibi patolojilerdeki başarının yüksek olmamasına şaşmamak lazımdır. Voxel-based MR morphometry çalışmaları hipokampusun dışında daha gizli bir biçimde kortikal anormallikler olduğunu ve burada kortikal volüm kaybı gözlenmiş olup cerrahi sonrası dirençli nöbetleri olan hastalarda daha sık olarak görülmüştür. Epilepsi ile beraber olan görüntüleme değişiklikleri konusunda fikir birliği yoktur yani hangisinin nöbet başlangıcı ile hangisinin yayılım ile ilgili olduğu gibi. Görüntüleme bize bilgi vermek ile beraber hangi hastanın örneğin standart temporal lobektomiden faydalanıp faydalanmayacağı konusunda halen yaterli bilgi verememektedir. Hipokampusun ötesinde de patoloji görmemize rağmen görüntülerden epileptojenik zonun daha küçükmü yoksa daha büyükmü ayırtekmek zordur. Nöbetin başlangıcından tam sorumlu olan alanın görüntüleme ile tam olarak ortaya koymak ilerde cerrahi başarının MTLE de artmasını sağlayıcı bir faktör olacaktır.

Nöropatoloji

Birçok görüş hipokampal sklerozun (HS) tek bir antite olarak görmektedir. Buna rağmen yapılan diğer çalışmalar HS da olan değişiklikleri göstermenin yanında limbik bölgelerde ve beynin diğer yerlerinde de patoloji olduğunu göstermiştir. MTLE nedeniyle cerrahi yapılan hastaların çoğunda HS sık olarak saptanmaktadır. Klasik HS dışında atipik HS, komşu mesial temporal yapılardaki patolojiler, okkült sekonder patolojiler ve bilateral hipokampal hasar gibi patolojiler de olabilir. Bu patoloji bulgularının da cerrahi sonuçları etkileyen faktörlerden olduğu tespit edilmiştir.
Genel olark bakıldığında HS birçok şekilde tanınmaktadır: (1) klasik HS (CHS) cornu ammonis 1 (CA1) ve hiler bölgede nöronal kayıp, (2) end foliyum sklerozu (EFS) veya mezial temporal sklerozis tip 3 (MTS tip 3) de primer olarak nöronal kayıp hiler bölgededir; ve (3) kaybın saddece CA1 bölgesine sınırladığı durum (MTS tip 2; şekil 3). EFS  ve MTS tip 3 preoperatif tetkiklerde görünebilme olasılığı daha azdır. Klasik olmayan veya atipik olan HS da ki olgulatın % 4-10 unu yapar, CHS a göre nöbetsizlik oranı daha azdır. MTS 3 de nöbetsizlik oranı bir yılda % 25 ila % 28 oranında değişmektedir buna karşın MTS tip 2 de bu oran % 66 ila % 77 rasında iken CHS da % 72 ila 84 arasında deişmektedir. Daha ileri grup olan belirgin hipokampal nöronal kayıbın olmadığı durumda başarı şansı daha da düşüktür ( % 44-58). Bu çalışmalar patolojik tiplendirmeninde başarı şansının belirlenmesinde nekadar önemli olduğunu ortaya koymuştur.
Histopatolojinin yaygınlık dercesinin belirtilmeside önemli bir husustur. Yapılan postmortem çalışmalar bazı hastalarda cerrahi sınırın dışında devam ettiği ve bu hastalarda lobektomi sonrasında nöbetin devam ettiği ifade edilmiştir.
Diğer limbik alanların nöbete olan katkısı daha az olarak dikkate alınmıştır. Cavanagh ve Meyer ‘diffüz dissemine lezyon’ denilen temporal neokorteksde, unkus, amigdala ve parahipokampal girusdaki yapıları tutan bir lezyondan bahsetmiştir. ‘mesial temporal lob sklerozu’ (MTS) Ammon’s horn sklerozisi (AHS) veya HS da içermektedirler.
Amigdalanın limbik nöbette rol oynadığı belirtilmektedir fakat amigdala patolojik örneğinin küçük olması ve tam çıkarılamaması bu konuda yorum yapılmasını zorlaştrmaktadır. TLE li hastalarda elde edilen otopsi preperatlarında amigdalanın bilateral olarak HS eşlik ettiği gösterilmiştir. Bir cerrahi seride HS a %88 oranında amigdal patoloji katıldığı gösterilmiştir. En son yapılan çalışmalar amigdalanın bazal ve lateral çekirdeklerinde nöronal kayıp ve gliozis olduğu tespit edilmiştir. Buna ilaveten entorhinal alan ve parahipokampal girusta da atrofinin olduğunu gösteren nöronal  kayıplar olduğu tespit edilmiştir.  Bu alanların patolojisi olguların % 68 ila 17 sinde görülmektedir.
HS da hernekadar bazı hastalarda bütün bulgular tektaraflı olduğunu gösterse de bu hastalarda hadise sıklıkla bilateraldir. Yapılan postmortem çalışmada epilepsili hastaların % 56 sında HS un bilateral olduğu tespit edilmiştir ki bu hastalarda asimetrik bulgular varmış. Bilateral olarak mossy liflerinin dallara ayrıldıgını (sprouting) da otopside görmüşler.
Bazı hastalarda hipokampal skleroza ilaveten tümör, kortikal displazi veya kavernom gibi patolojilerde olabilir. Bu hastalarda epilepsinin hipokampal sklerozamı yoksa bu patolojileremi baglı olduğunu araştırmak gerekir HS da bu patolojilere sekondermi geliştiği tartışma konusudur. Temporal lobda orta düzeyde displazi ve kortikal malformasyonlu olan hastalarda HS birlikteliği tespit edilmiştir, fakat bu durumun epifenomen mi yoksa aktif sebep mi olduğu tespit edilememiştir.
Özet olarak MTLE de çok geniş bir patoloji spektrumu bulunup bu hastalardaki olan patoloji nekadar karmaşık ve atipik ise tedaviye yanıtı o kadar az olmaktadır. Bununla beraber bu kadar geniş değişikliğin ne tür bir nöbet katkısı olabileceği bilinememektedir. Bazen ikincil fokus da daha sonraları epileptik fokus halini alabilir.

Hayvan modellerinden elde edilen MTLE nöbet fokus bilgileri
Cerrahi ve kliniko-histopatolojik bilgiler hastalarda sadece bir değişikliğin bu hadiseden sorumlu tutulmasının yanlış olacağı yönündedir. Hayvan modellerini birebir insana uygulamak mümkün olmasada buradan edinilen bilgiler önemli bir yer tutmaktadır.

<

Bu noktadan nerelere gidiyoruz?
            Evalüasyon esnasında hastalarda iyi lateralizasyon yapıldıysa standart anterior ve mezial temporal lobektomi hastaların çoğunda nöbetlerin kesilmesini sağlayacaktır. Ele edilen bilgiler göstermiştirki üniform bir hastalıkla karşı karşıya değiliz ve tek bir tedavi yönteminin bütün hastalara uygun olması mümkün görülmemekte. Şu anda yaptığımız aşağı yukarı sağ veya sol lokalizasyonu ortaya koyup standart operasyonu yapmaktır. Cerrahi sonuçlarımızı daha iyi hale getirmek için yapılması gerekeken tabloda özetlenmiş olmasına rağmen bazı maddelerin uygulanabilirliği şüphelidir (tablo 2). Bazı deliller 4 tesla MR ile gizli HS olgularının gösterilebildiğini ortaya koymuştur, fakat tam prospektif çalışmalar konu ile ilgili olarak yoktur.
            Bu konu ilgili gelişmeler teknolojinin gelişmesi ile doğru orantılı olarak olmak durumundadır.

Kaynak: Mesial Temporal Lobe Epilepsy: How Do We Improve Surgical Outcome? Thom M, Mathern GW, Cross JH, Bertram EH. Ann Neurol 2010;68:424–434