İnsanlığın başlangıcından beri var olduğunu düşündüğümüz bir hastalık olan
epilepsinin, kültürler yada coğrafyalar ayırt etmeksizin görülen bir hastalık
olması, onun her toplumda izler bırakmasını sağlamıştır. Yazının kullanılmaya
başlanmasıyla epilepsinin bir hastalık olarak isimlendirilmeye de başlandığını
görürüz.
Bildiğimiz kadarıyla en çok isimlendirilen hastalıklarının
başında epilepsi gelmektedir. Eski Mısırlılara göre “nsjt” (nesejet), tanrı
tarafından gönderilen ve tehlikesi büyük olan bir hastalığın ismidir. Babilce de
epilepsiyi belirtmek için “sibtu”, Sümerce de antasubba, Akkadca da ise mitqu
kelimesini kullanırlardı. Eski Hint metinlerinde “apasmara”, Güney Amerika
kökenli İnka İmparatorluğu’nda “sonko- nanay”, eski Çin metinlerinde ise “dian”
yada “xian” olarak adlandırılmıştı. Antik Yunan’da ise epilambanesthai olarak
isimlendirilmiştir.
Bunun en önemli sebebi epilepsinin görülme sıklığına ve
özellikle büyük nöbetlerin ortaya koyduğu tablonun insanlar arasında korku,
dehşet ve garipsenmeyle karşılanmasıyla ilişkilidir. Dalma nöbetleri,
titremeler, kasılmalar, sıçramalar, ağızdan salya akması yada idrar kaçırma gibi
görülen belirtiler epilepsi hastalarının çevresindekilerin dikkatini çekmiş,
dönem hekimlerince çeşitli tanımlamalara gidilmiştir. Hatta bir çok kültürde
hekimler nöbet tiplerinin sınıflandırılmasına çalışmışlardır. Bugün bildiğimiz
kadarıyla epilepsinin bir çok nedeni vardır; doğum sırasındaki sorunlar,
hamilelik sırasındaki gelişim problemleri, beyin enfeksiyonları, ateşli
hastalıklar, beyin tümörleri, zehirlenmeler veya ciddi baş yaralanmaları
epilepsinin nedenleri arasındadır. Dünyada yüz kişide bir görülme sıklığı olan
bu hastalığa farklı toplumlarda farklı yaklaşımlar gösterilmiştir.
Eski Mısır ve Mezopotamya Tıbbında Epilepsi
Ebers ve Hearts tıbbi
metinlerinden, Eski Mısır’daki tıbbi uygulamalar hakkında bilgi sahibi
olabiliyoruz. Bu dönemde, epilepsinin nedeni olarak kötü ruhlar ya da şeytanlar
görülüyordu. Buna uygun tedavi yöntemleri de dua, tütsü yada benzeri
uygulamalardı.
Eski Mezopotamya’da ise bugün British Museum’da bulunan
“tüm hastalıklar” anlamına gelen ve yaklaşık kırk tabletten oluşan Sakikku kil
tabletlerinin bir kısmı epilepsi ile ilgilidir. Bu belgelerden biri Urfa
yakınlarında Sultantepe’de bulunan Yeni-Asur yazısıyla yazılmış tablettir.
(İ.Ö.718-612). Diğer tablet ise British Museum’daki “Babil Koleksiyonu”na
aittir. (M.Ö. 1. bin)
Antik Sümer dilinde “düşüren hastalık” anlamında
“antasubba”nın, Akkad’ca “mitqu”nun bu hastalık için kullanıldığını biliyoruz.
Epilepsiye ayrılmış tabletler serisinin başlığı Sakikku - mitqudur. Bu metinler
epilepsi hakkında bildiğimiz en eski yazılı kayıttır.
Babilli hekimler
(asipu) için epilepsinin sebebini, iblisler ve hayaletler ile
ilişkilendirmişlerdi. Doğa üstü güçlerle ilişkilendirmelerine rağmen,
tabletlerden ele geçen bilgilerden bu hastalığa ait nöbet tiplerinin
tanımlanmaya çalışılması ve epilepsiyi tetikleyen faktörler arasında uykunun
azlığı ya da duygusal nedenlerin sayılması doğru bazı yaklaşımların bulunması
açısından önem taşımaktadır.
Aşağıda yer alan bazı örnekler epilepsi
hakkında o dönemde yapılan yorumları içermektedir;
• “Hastanın
bilinci gider ve ağzından köpükler çıkar bu mitqu’dur (gündüz
epilepsidir)”
• “Bilincini yitirdiği sırada kolları ve ayakları
boynu ile birlikte aynı tarafa döner, bu bir mitqudur”
• “Bu zamanda
...onu tutar ve ağzından köpükler çıkar, babası tarafından yapılmış olan
tatminkar olmayan bir adak bu çocuğun geçirdiği nöbetin sebebidir ve çocuk
ölür”
• “Eğer nöbetten sonra kolları, bacakları rahatlar ama
bağırsaklar ve iç kısımlar kasılmaya devam eder ve hareketlilik durmazsa bu
“hayaletin elidir” (gececil epilepsi)
• “Eğer bu nöbet sonrasında
kol ve bacakları paralize olur, başı döner, sersemleşir ve karnı acıkmış
hisseder ve ağzına konan her şeyi geri çıkarır...-toplu ölümün gerçekleştiği bir
yerde ölen bir kişinin hayaletinin eli. Bu hasta ölecektir.”
• “Eğer
vücudunun yarısını ağır hissediyorsa ve daha sonrasında bilincini ve kontrolünü
kaybediyorsa, bu mitqu’dur. En tehlikelisi günün ortasında meydana
gelenidir.”
• “ Eğer nöbetten önce başının önü ağrırsa ve moral
olarak kötü hissediyorsa ve sonrasında ... onun elleri ve ayakları yerde bir
yerden bir yere doğru sürünüyorsa, gözleri yukarı dönmüyorsa ve ağzında köpük
yoksa, bunun nedeni bir duygusal şoktur yada “İştar’ın elidir”. Bu kişi
iyileşecektir.”
Bu metinlerden de anlaşılacağı gibi Babilliler,
hastalıklardan kötü ruhları yada tanrıların lanetini sorumlu tutmuşlardır.
Şifacının işlevi musallat olan bu illeti uzaklaştırmaya çalışmaktı. Hastalara
tanrıları memnun etmesi önerilir ve günahlarından arınmaları tavsiye edilirdi.
Eski Çin Kültüründe Epilepsi
Batı tıbbının tersine Çin tıbbı, dışsal
etkenlere oldukça kapalı konumu nedeniyle kendine özgü bir süreç geçirmiştir.
Geleneksel Çin tıbbında, epilepsi ve epileptik nöbetlerin herhangi bir doğaüstü
olayla ilişkili olduğu düşünülmemiştir.
Epilepsinin Çince karşılığı olan
“Dian”ın anlamı düşüren hastalıktır. Epileptik nöbetlerin Çince’si ise “Xian”dır
ve bunun anlamı ise çırpınma, katılmadır. Eski Çin tıbbi metinleri Dian ve Xian
hakkında bir çok açıklama yapar. Bununla birlikte Dian kelimesi içinde
heyecanlanma içermeyen akıl hastalığı yada epilepsi kelimeleri içinde
kullanılmıştır.
Çin’de epilepsinin tarihsel kökeni ilk olarak, İ.Ö.8.yy’a,
büyük epilepsi (grand mal) nöbetinin belgelendiği zamana dayanır. Eyaletler
savaşı zamanında (İ.Ö. 779-221) bir grup Çinli hekim tarafından yazıldığına
inanılan, Huang Di Nei Jing’in Shu-Wen bölümünde, epilepsinin etiyolojisine
ait bir açıklama bulunmaktadır. Burada söylendiğine göre, çocuklardaki Dian’ın
sebebi, doğumdan önceki dönemde annelerinin kötü bir biçimde korkutulmaları
sonucunda yaşadıkları duygusal şoktur. Bu durum onların hayati havayı almalarına
engel olmuştur. Bu nedenle bu tür bir hastalıkla doğmuşlardır. Dian hakkında
Huang Di Nei Jing’de Xian (nöbet-konvülsiyon) ile kafanın ve karaciğer
sisteminin bir fonksiyon bozukluğu arasında bağlantı kurulmuştur. Diğer bir
kayıtta, Dian negatif gücün (Yin) aşırı birikimi ile ilişkilendirilmiştir
.
Epilepsi ile ilgili diğer tanımlamalar Qi Xiao Liang Fang ve Zheng Zhi
Zhun Sheng’de yapılmıştır: bunların her ikisi de Ming Hanedanlığı döneminde Wang
Ken Tang ve Fang Xian tarafından yazılmıştır. Wang, epileptik atakları
genellikle bilincin kaybolduğu, köpürme ve seslerin de dahil olduğu bir durum
olarak tanımlamıştır. Fang bir epileptik atağı şu şekilde
tanımlamıştır:
“Hasta aniden hayalet gibi bir cisim görür, çok kötü bir
koku duyar, yumrukları sıkılı halde yere düşer, kolları soğur ve daha sonra
hasta bilincini yitirir.”
Epilepsi için tedaviler geleneksel Çin tıbbının
temel kurallarına uymaktadır. Tedavi için tıbbi bitkilerin kullanılması,
akupunktur ve masaj yapılması ile bedendeki yin & yang ve beş elementin
dengesinin sağlanmaya çalışılması gibi yöntemler uygulanmıştır. Sağlığın
sürdürülmesi ancak bu dengelerin devamlılığına bağlıdır. Uzun ve sağlıklı bir
hayat yaşamak ve beslenme, yaşama ve cinsellik konularında uyum içinde bir hayat
sürmek için kişi “Yin & Yang” prensiplerine uygun yaşanmalıdır. Yin &
Yang felsefesi evrendeki zıtlıklar üzerine kurulmuş bir sistemdir. Bu zıtlıklar
birbirini dengeler bir şekilde işlev görmektedirler. Yin negatif, Yang ise
pozitif güçleri sembolize eder. Bu güçler insan vücudunda bir arada bulunur. Bu
iki güç arasında dengesizliğin oluşması sağlığın kaybına yol
açmaktadır.
Beş element felsefesi ise insan vücudundaki ve doğadaki her
şeyi tahta, ateş, toprak, metal ve su olarak adlandırılan beş kategoriye toplar.
Beş element birbiriyle ilişki halindedir.
Bu teori iç organlara da uygulandığında, kavramsal olarak karaciğerin kalbin çalışmasını desteklediği ama dalağı baskıladığı görülebilir. Bu nedenle, bir organın kötü işlevde olması genellikle daha uzaktaki bir organın fonksiyon bozukluğundan kaynaklanabilmektedir. Geleneksel Çin tıbbının bu temelleri üzerine dayanarak, epilepsinin aşırı Yin, bunun yanı sıra kafa ve hepatik sistemin fonksiyon bozukluğu nedeniyle oluştuğu düşünülmüştür.
Antik Yunan ve Roma’da Epilepsi
Epilepsi konusunda bu döneme ilişkin en
önemli kanıtlar ünlü hekim Hipokrat (M.Ö. 5yy) tarafından yazılmış olan
Hipokratik Korpus’un bir bölümü olan “Kutsal Hastalık Üzerine”den gelmektedir.
Hipokrat burada epilepsiyi doğru bir şekilde değerlendiremeyen doktorları
eleştirmektedir. Epilepsi de ona göre diğer hastalıklar gibidir yani bir
kutsiyeti bulunmamaktadır. Hipokrat’ın epilepsi konusunda bize sunduğu bilgi bu
hastalığın beyinle ilişkilendirilmiş olmasıdır. Beyine ait olan bu hastalığı
doğaüstü bir neden ile bağdaştıranlara kendi açıklamalarında şu şekilde yer
vermiştir.
“Kendisine güvenli yer edinmek isteyen insan her tür hastalık ve
durum çeşidi için belirli bir tanrıyı suçlayacaktır ve mizansenleri hayal
edecektir. Eğer hasta bir keçi gibi davranırsa, eğer kükrerse, yada sağ tarafı
üzerine kasılmalar yaşarsa, bundan Tanrıların Anası sorumludur. Eğer çok yüksek
tondan bir çığlık atarsa, o zaman bu kişinin bir at gibi olduğu söylenir ve
bundan Poseidon suçlanır. Eğer bir miktar dışkı çıkartırsa, ki bu nöbet
nedeniyle sıklıkla meydana gelir, bunun için verilen isim Enodia’dır. Eğer dışkı
daha sıkça geliyor ve bir kuşunki gibi sulu ise bu Apollo Nomius’tur. Eğer
ağzında köpük varsa ve tekme atıyorsa suçlu Ares’tir. Eğer kişi gece atakları
yaşıyorsa ve panik ve dehşet içinde yatağından fırlıyorsa ve kapıya doğru
koşuyorsa bu durumda Hekate’nin saldırısından ve Kahramanların hücumundan
bahsedebiliriz.”
Hipokrat diğer doktorların bu konudaki yanlış
değerlendirmelerini de çok iyi gözlemlemiş bir hekimdir. Hastalığın kendi
doğasına ve nedenlerine sahip olduğunu söyler.
Diğer hastalıklardan
farklılık gösterdiği ve özellikle semptomların yaşanma şekli heyecan uyandırdığı
için tanrısal bir kökenden kaynaklandığına inanan hekimler ve insanlar olduğunu
belirtmektedir. Ancak bu tutumları dolayısıyla onları eleştirir. Hipokrat
epilepsinin kuşaktan kuşağa aktarıldığını düşünmüştür.
Galen’in (M.S.2 yy)
eserlerinden öğrendiğimiz kadarıyla Erasistratos (M.Ö.3 yy) genel olarak diğer
hastalıklarda olduğu gibi bu hastalığın da plethora’dan- damarların aşırı besin
alımı nedeniyle fazla içeriğe sahip bir kanla dolması- kaynaklanmakta olduğunu
düşünmüştür. Ancak ne yazık ki Erasistratos bu hastalıkta ilgili organın neresi
olduğunu belirtmemiş ve sinir sistemi ile ilgili olup olmadığı konusunda da bir
bağlantı kurmamıştır.
Galen’e göre tüm epilepsi atakları beyinin
hastalıklarından ileri gelmekteydi. Beyin kendisi yada bir başka organ nedeniyle
etkilenebilmekteydi. Galen epilepsiyi idiopatik (beyin kökenli) yada sempatetik
(beynin dolaylı olarak etkilendiği) olarak ikiye ayırmıştır. Sempatetik’te beyin
sağlıklı olsa da dışsal bir etken ile etkilenmekte ve
hastalanmaktadır.
Beynin kendisi ile ilgili olan İdiopatik hastalıkta,
Galen, sebebi, beyinde biriken kalın humor (vücut sıvısı) ile
ilişkilendirmiştir. Bunun içeriği ya phlegm (balgam) yada siyah safradır.
Serebral venriküllerde biriken bu humor, psişik pnömayı bloke etmektedir.
Generalize konvülzüyonlar sinirlerin köklerinin sarsılması ile ortaya
çıkmaktaydı. Bu konvülziyonlar beynin tahriş edici olan maddeden kurtulmak için
yaptığı çabanın bir biyolojik reaksiyonudur. Onun görüşüne göre bu hastalık
çocukluğun erken döneminde başlamakta ve pek çok epilepsi hastası da bu gruba
girmektedir.
Az sayıdaki durumda ise, doku hasarı vücudun bir başka
yerindedir ve epilepsi atakları beynin “sempatetik” etkilenmesi nedeniyle ortaya
çıkar. Galen bu sempatetik etkilenmeler için iki muhtemel neden önermiştir.
Bunlardan birincisi, cardia’nın (burada mide anlamında) etkilenmesidir. Bunu
düşünmesinin nedeni mideye ulaşan çok sayıdaki sinirin varlığıdır. İkinci
ihtimale göre, birincil doku hasarı kol veya bacaklarda yada başka bir yerdedir.
Böyle bir atak durumunda, bir aura hissedilmektedir (Yunanca’da esinti anlamına
gelmektedir- bu terim ilk kez Galen’in 13 yaşındaki bir erkek epilepsi hastası
tarafından kullanılmıştır). Bu sübjektif semptom, Galen’in “pnömatik bir
maddenin” vücutta yayıldığına ve sonunda beyine ulaştığına inanmasına neden
olmuştur, aynen bir akrep yada örümceğin ısırığındaki zehrin tüm vücuda
yayılması gibi.
Galen’in detaylı sistemi, bütünsellik içeren bir tıbbi
felsefe ortaya koymuş ve Yunan ve Roma dünyasını temsil etmekle kalmamış bütün
Orta Çağı ve Modern Çağın da bir kısmını etkilemiştir. Epilepsi söz konusu
olduğunda Galen’in hastalığa olan akılcı yaklaşımı hayati bir önem taşımaktadır.
Bu yaklaşımı kendisinden çok daha önceki zamanlarda Hipokratik ataların ortaya
koydukları “hayati adımın” devamıdır.
Roma Döneminde Epilepsi Tedavisinde İnsan Kanı Kullanımı
Antik dönemde,
epilepsinin tedavisinde insan kanı kullanımına ilişkin bir çok farklı kaynaktan
bilgi alıyoruz. Bu ilginç tedavi yöntemini bize ilk aktaran yazar Romalı
ansiklopedist Aulus Cornelius Celsustur. Yaklaşık M.S. 40 yıllarında yazmış
olduğu kitabı De Medicina (Tıp Üzerine)de epilepsiden şu şekilde
bahsetmektedir.
“Bazıları bir gladyatörün kesik boğazından gelen sıcak
kanın içilmesiyle kendilerini biraz olsun epilepsi gibi bir hastalıktan
özgürleştirirler. Ancak bu sefil yardım, çekilebilir bir hastalıktan daha fazla
sefildir”.
Celsus, bu yöntemin uygulanmaması gerektiğini savunmuştur. M.S.
yaklaşık 50 yılında Romalı fizikçi-farmakolog Scribonius Largus benzer bir
tedaviden bahsetmiştir. Compositiones olarak adlandırılan koleksiyonlarının on
yedincisi aşağıdaki metni içermektedir:
“Kendi damarlarından çıkan kanı
emen, otuz gün boyunca insan kafatasından elde edilmiş maddeyi tüketen, ölmüş
bir gladyatörün kanını dokuz kez içen insanlar vardır. Her ne kadar bazı
durumlarda yararlı olmuşsa dahi bu ve benzeri uygulamalar profesyonel tıbbın
dışında kalmaktadır”.
Aynı çalışmanın ilerleyen kısımlarında Scribonius
erkek geyik karaciğerinin anti-epileptik gücü olduğunu belirtmiştir. Onun
yorumuna göre bu uygulamanın etkinliği eğer geyik bir gladyatörün öldürüldüğü
bir silah ile öldürülür ise daha da artmaktadır. Bir diğer bilgi kaynağımız
“Doğal Tarih”adlı eserin sahibi yaşlı Plinius’tur. Eserinde insan kanının
kullanımından şu şekilde bahseder
“Gladyatörlerin kanı da bir hayat kaynağı
olarak epilepsi hastaları tarafından içildi. Aslında arenada vahşi hayvanların
da aynı şeyi yaptığını düşününce ürküyoruz ama hastalar insan kanının tedavi
gücünün dudaklarını damarlara yapıştırıp kişi ölmekte yada henüz ölmüş iken
hayatı emmenin en etkili biçim olduğunu düşünüyorlar. Bu insanlar için vahşi
hayvanlara benzeyen ve alışık olmadığımız bir yöntemdir.”
Bu tür tedaviler
ile ilgili görüş belirten İ.S.1.yy’dan bir başka yazar ise Kapadokyalı
Areaetus’tur. Celsus ve Scribonius’un gözlemlerini birleştirmiştir. Kronik
Hastalıkların Tedavileri adlı eserinde şu paragraf yer
almaktadır
“Söylendiği kadarıyla bir akbabanın beyni, bir karabatağın ve
sansarın kalbi, çiğ olarak tazeyken yendiğinde hastalığı uzaklaştırmaktadır: ama
ben bu tür şeyleri hiçbir zaman denemedim. Ama, yeni öldürülmüş bir insanın
yarasının altına bir kap koyarak kanını biriktiren ve sonra da onu içen insanlar
gördüm. Bir insanı böylesine tiksindiren iğrenç bir tarifi uygulamak zorunda
bırakan hazin realite ve zorunluluk hali! Ayrıca bu tür bir tedaviden iyileşen
bir tek kişinin olduğuna dair kesin bir şeyi bana söyleyen olmadı. Ancak böyle
şeyler ile ilgili tarifler vermeyi bu tür tedavileri uygulamaya
dayanabileceklere bırakıyorum. Bence önemli olan, diğer insanların da dikkat
etmesi gerektiği gibi hastaların da kendilerine uygun düşen diyete
uymalarıdır.”
Bu tedavi yönteminin similia similibus - benzeri benzerle
tedavi etmeye çalışan düşünce tarzına bir örnek olabileceği düşünülmektedir.
Burada gladyatör kanının kullanılmasının sebebi ise epilepsi gibi zor tedavi
edilebilen bir hastalığa karşı, güçlü insanlar olan gladyatörlerin kanının şifa
olabileceğinin düşünülmesidir. Ancak oyunların yasaklandığı yaklaşık M.S.400den
sonra gladyatörlerin yerine mahkumlar almıştır. Tedavinin kökenine ilişkin bir
diğer görüş gladyatör oyunlarının çıkış kaynağı olan Etrüsklerin ölülerinin
mezarlarında gladyatörlerin dövüştürülmesi ile başlamış olabileceğidir. Ölmüş
olan gladyatör, tanrılara bir adak gibi görülürdü.
Bu konu üzerinde çok
detaylı bir çalışma olmamakla birlikte insan kanının kullanılmaya sonraki
yüzyıllarda devam ettiğine dair kanıtlar mevcuttur. 19. yy’ın başlarında dahi
böyle bir yöntemi uygulayan toplumların varlığı bilinmektedir.
Bizans Tıbbında Epilepsi
Bizans dönemini olarak incelediğimiz M.S. 4yy’dan
15. yy’a kadar bir çok önemli Bizans hekimi, epilepsi hakkında görüşlerini
bildirmişlerdir. İlk öne çıkan öncülerden Bergamalı Oribasius’tur.(M.S. 4 yy)
ona ait tıbbi metinlerde epilepsi, beyin çevresinde toplanan aşırı phlegm
nedeniyle olmakta, sinirlerin sıkışması ve psişik pneumanın sinirlerin içinden
akmasına engel olunması nedeniyle bu hastalık kendini göstermektedir. Nöbetler
sırasında hastanın ağzının temizlenmesi gerektiğini ve bilinci yerine getirmek
için kokulu maddeler koklatılmasını tavsiye etmiştir. Tedavi olarak da bitkisel
bazı ilaçları (noel gülü, aloe gibi müsil yapıcı bitkiler) banyo ve kan alma
gibi tedaviler önermiştir. M.S. 9 yy’ın ünlü hekimi Leo the Iatrosophist
“Conseptus Mediciane”adlı eserinde epilepsiyi beyin ventrikülleri ile
ilişkilendirmiş ve bu durumun çocuklarda daha yaygın olduğunu belirtmiştir.
Epilepsiyi tedavi edilemez olarak bulmuş sadece uygun diyeti tavsiye etmiştir.
Hekim Michael Psellus (M.S. 11.yy) kendinden öncekilerin tanımlamalarına ek
olarak epilepsisi olan insanların iyi uyuyamadıkları ve kabuslar gördüklerini
belirtmiştir.
Epilepsi, Bizans Dönemindeki tüm tıp hekimleri tarafından
büyük bilimsel ilgi ve dikkat toplamış bir konudur. Bizans hekimlerinin
hastalığın organik doğası ile ilgili bir şüpheleri olmadığı açıktır. Onlar
hastalığı Hipokrat zamanından bu yana devam eden bir kavramla uyumlu olarak bir
beyin bozukluğu olarak tanımlamışlardır. Klinik gözlemler giderek daha
kesinleşmekle birlikte, hastalığın nedeni ile kavramlar Bizans dönemindeki on
yüzyıl boyunca değişmeden devam etmiştir. Günümüzde dahi kabul edilen
gözlemlerin yanı sıra Bizanslı hekimlerin hastalıkla ilgili koşulların
sonuçlarını tahmin etme kapasitesi de dikkat çekicidir. Tedavi için kullanılan
bileşenler çok sayıdadır. Uygun diyet ve kaçınılması gerekenler Bizans
hekimlerinin tedavideki yaklaşımlarında büyük önem taşımaktadır.
Epilepsi
için “ay hastalığı” ya da “şeytanların etkisi” gibi fikirler, dönem hekimlerinin
akıllarında genel akılcı kanıyı bozacak düzeye hiçbir zaman çıkmamıştır. Bu etki
daha çok o dönemin sıradan yani hekim olmayan insanların bu hastalığı,
insanların günahları nedeniyle tanrısal bir ceza veya şeytani etkilerle
ilişkilendirme eğilimlerinin etkisidir. Bu tür eğilimler de özellikle Bizans
kilisesinin halk üzerindeki etkilerinden kaynaklanıyordu.
Hıristiyanlığın ve İslamiyetin Epilepsiye Bakışı
Erken
Hıristiyanlık döneminde özellikle de Orta Çağda şeytan ve onunla ilişkili
varlıklar dini kavramlarda çok önemli rol oynamışlardır. Hıristiyan inancına
göre şeytanlar ve cadılar tarafından tetiklenebilen epilepsi azizlerin
koruyucu etkisiyle önlenebilmekteydi.
Şifa ve mucize ancak
tanrıdan gelirdi ama tanrı tarafından kutsanmış azizler, tanrının şifasına
aracılık ederek insanlara ulaştırabilirlerdi. Bu azizlerin heykel yada resim
ile gösterimlerinin dahi tedavi edici bir nitelikte olduğuna inanılmaktaydı.
Epilepsiyle ilişkilendirilmiş 37 azizin varlığını biliyoruz. Aşağıdaki
listede bu azizlerden az sayıdakinin bilgileri özet olarak
verilmiştir;
• Orta çağlar boyunca St. Mathurin,
epilepsiye karşı çok büyük bir popülerliğe sahipti. Şeytanları çıkartmak ve
nöbet geçireni sakinleştirmekte büyük etkisine
inanılırdı.
• Kimliği ve tek kişi olup olmadığına
dair tartışmalar bulunmakla birlikte St. Valentine’in Hıristiyanlığın
hakikatini kabul ettirmek için bir epilepsi hastasını tedavi ettiğine
inanılmaktadır. Ama bu hikaye St. Valentin efsanesine sonradan eklenmiş gibi
görünmektedir. Başı kesilerek öldürülen bu azizin epilepsiye olan şifasına
dair bir başka kanıt onu nöbet geçiren bir çocuğun başında dururken temsil
eden gösterimlerdir.
• St. Adam, bir Benedikt
rahibidir ve kalıntıları (emanet-eser gibi) Fermo katedralinde
saklanmaktadır. Bazen epilepsi hastaları mezarının üzerine bir bozuk para
koyarak iyileşmektedirler.
• Orta Çağda St.
Bartolomew’un festival gününde dansetmek ve eğlenmek ve böylece epilepsiden
kurtulmak yaygın bir adetti.
• St. Giles’in
epilepsideki ünü, şeytanlara karşı verdiği mücadeledeki başarısından
kaynaklanmaktadır.
• Fransa ve Belçika’da nöbetler
ve epilepsi St. John’un hastalığı olarak bilinir. Bu efsanenin nedeni St.
John’un topal ve paralize olmuşları tedavi etmesi ve epilepsiye karşı olan
gücünün de sonradan bu efsaneye eklenmesidir. Antik İrlanda’da epilepsi St.
Paul’un hastalığı olarak bilinir çünkü inanışa göre azizin kendisi de bu
hastalığa sahiptir
Mucize ve şifanın böyle doğaüstü bir
hastalıkta ancak tanrı ve onun şifasına aracılık eden azizler tarafından
verilebileceğine inanan Katolik kilisesi bu inancında yalnız değildir.
Protestanlıkta da benzer inanışlar söz
konusudur.
Azizlerin verdiği şifa onların tapınaklarında
daha da güçleniyordu. Eldeki tıbbi tedavi preparatları da pek umut verici
nitelikte değildi. Daha sonradan Papa John XXI olacak Petrus Hispanus
(1215-1277) içindeki kanıyla birlikte çıkarılan akbaba karaciğerini tavsiye
etmekte, bir kişi epilepsi nöbeti geçirdiği sırada bir köpeğin safra
kesesini çıkartmayı tedavi için önermektedir. Bütün bu garip öneriler ve
azizlerin etkilerine olan büyük bağlılık uzun süre devam etmiş ama 1852’de
Fransa’daki epilepsi için etkili bir preparatın bulunması ve özellikle
ilerleyen bilimin epilepsiye karşı giderek daha etkili tedaviler bulması ile
zaman içinde azalmıştır.
İslamiyet’te ise durum
Hıristiyanlık’ta olduğundan farklıydı. İslamiyet’in epilepsiye bakışını iki
ünlü iki hekim İbni Sina (980-1037) ve Muhammed ibn Zekeriya el Razi’nin
(865-925) bakış açısıyla vermeye çalışacağız. Her iki hekimin de yazdıkları
İslam dünyasında olduğu kadar Avrupa’da da 1700’lere kadar bu alanda etkide
bulunmuştur.
El Razi, Rey kentinde doğmuştur. Yazdığı
değerli tıp metinlerinin içinde epilepsi ile ilgili bölümler de
bulunmaktadır. Bunlardan iki vaka Razi’nin tedavi ettiği epilepsili
insanlara aittir:
“Bana getirilen kadın oldukça yağlıydı
ve nemli bir durumdaydı. Doğum yaptığından bu yana kısmi felç yaşamaktaydı
ve bunu takiben epileptik ataklar yaşıyordu (sar’). Onun hastalığı hakkında
hiçbir şüphe yoktu ve tüm kanıtlar hastalığının epilepsi olduğunu
gösteriyordu. Ona kuvvetli pürgatif (arındırıcı) verdim ki balgam
temizlensin ve ona tariaq (tiryak) kullanmasını önerdim. Eczacı ona anfudya
(mahun cevizi) ekstresi vermiş ve kadın tümüyle iyileşmiş”. Diğer vaka
ise;
“Bizim bir komşumuz, Tıbbi Bitki (Darb-el-Nafal)
satan yerin yanındaki kıyafet satıcısı sıskaydı ve bebekliğinden bu yana
epilepsisi vardı. Bu hastalığın phlegm tarafından olamayacağını düşündüm ve
ona emetikleri (kusturucu) sıkça verdim. Bundan sonra ona şiddetli biçimde
siyah safra çıkartan bir iksir verdim. Üç ay boyunca epileptik ataklar geri
dönmedi ve onların komşusu teşekkür etmek için bana geldi. Ancak kısa bir
süre sonra, balık yedikten ve çok miktarda şarap içtikten sonra bir
hazımsızlık yaşadı ve hemen arkasından bir kriz geldi. Yukarıda belirttiğim
iksirle birlikte emetikleri almaya başladı ve daha iyi oldu. Ben Bağdat’ta
kaldığım süre boyunca emetikleri ve iksiri almaya devam etti. Bundan sonra
hastanede pürgatiflerle tedavi edilmeye çalışıldı ama başarı elde
edilemedi.”
İbni Sina, epilepsiyi tedavisinde daha
bilimsel ve akılcıydı ve bizlere pek çok yerinde detaylar bırakmıştır. Onun
Kanun fi’t-tıbb eseri Latince’ye Cremona tarafından 12’yyda çevrilmiş ve
Avrupa ve Orta Doğuda başyapıt olarak değer görmüştür. Hipokrat ve Galenik
tıp ile modern tıp arasında bağlantıyı temsil eder. Epilepsi ile ilgili
olarak İbni Sina, Galen’in teorilerini kabul etmiş ama kendi orijinal
sezgilerini de eklemiştir. Epilepsinin pek çok değişik formunu ve semptomunu
tarif etmiş ve bunu tedavi etmek için uygun farmakolojik ürünlerin uzun bir
listesini sunmuştur. Tedavilerinin içerisinde tıbbi ve diyetetik terapiyi
içeren bu uygulamaların yanı sıra hijyenin de olması İslam tıp kültürü
açısından önemli bir adımdır.
İbni Sina spazmların gerçek
kökeninin beynin alt ventrikülü olabileceğini söylemiştir. Çünkü epileptik
ataklar görme, duyma duyusunu ve yüz kaslarını ve göz kapaklarını da
etkiliyordu. İbni Sina’ya göre kasılmalar vücudun kurtulmaya çalıştığı
sağlıksız humor’dan kaynaklanıyordu. Ancak ona göre sinir kasılması gibi
farklı epilepsi türleri de vardı. Daha ciddi olan bir epilepsi tarzı ise
melankoli ile ilişkili epilepsiydi ve obsesyona neden
olabilirdi.
İbni Sina öncelikle bebeklerde ve küçük
çocuklarda epilepsi ile başlar. Aşırı seslerden, yoğun parlak ışıklardan
çocukları korumayı öğütler. Aşırı sıcak ve soğuktan ve yemekten önce ve
hemen sonra yapılan tüketici fiziksel egzersizden kaçınılması gerektiğini
belirtir. Her yaş grubu için yemekleri günde üç kereye böler, şaraptan
kaçınmayı söyler ve eğer içilecekse su ile karıştırmayı tavsiye eder. Bazı
besinleri tavsiye ederken bazılarından da kaçınılması gerektiğini belirtir.
Örnek olarak, büyük memeli hayvanların değil keçi gibi küçük hayvanların
etini yemeyi tavsiye eder. Çünkü böylece vücut gereksiz yere kuru eti
nemlendirme işlemini yapmayacaktır. Epilepsiyi tahrik ettiği için
tahıllardan uzak durulmasını söyler ve çeşitli tıbbi bitkileri önerir. Bunun
yanı sıra ılık suyun rahatlatıcı etkisini anlatırken soğuk sudan kaçınmayı
tavsiye etmiştir. Öğlen uykusunun fazla uzatılmaması gerektiğini ama genel
olarak günlük uyku bakımından uykusuz da kalınmaması gerektiğini belirtmiş,
zararlı humoru vücuttan atıcı masajı önermiştir.
İnka Kültüründe Epilepsi
Okyanus aşırı bir uygarlık olan İnka imparatorluğu
Kolomb dönemi öncesinde Güney Amerika’nın en büyük İmparatorluğuydu. Her ne
kadar İnka İmparatorluğu’nda tıp gelişmiş olsa da onlardan elimize geçen
kayıtlar oldukça sınırlıdır. Sanat ve arkeolojik alanlardaki belgelerin
keşfinin yanı sıra hikayelerin ve tarih anlatıcılarının söylediklerinin ağızdan
ağıza iletilmesi bu kültür hakkında bilgi sahibi olmamızı
sağlamıştır.
İnkalar epilepsi için bazı kelimeler kullanılmıştır bu
kelimelerden bazıları ise diğer bazı hastalıklar için de kullanılmıştır.
Epilepsi genellikle kalple ilişkilendirilmiştir. Kalbin hastalığı ya da Sonko-
Nanay Quechua dilinde epileptik olayı göstermiş olabilir. Sonko farklı
anlamlara sahiptir; kalp, akıl, hafıza ve aynı zamanda beyin anlamına geliyordu.
Sonko aynı zamanda insan bedeninin merkezi ya da insan bedeninin ekseni ve insan
aklı anlamındadır. Sanko kalbin ön bölgesine yukarı karın alanına yayılmış
durumdadır. Nanay ise acı yada hastalık anlamındadır. İnkalar için, Sonko-Nanay
epileptik ve kalp ritimlerini tanımlamaya çalışan durumları içerir. Aslında
anlamı insan aklının ölümüdür.
İnka kültüründe epilepsi üzerine en önemli
veri parçası Chimbo Mama Cava’nın “kalbin hastalıkları”dır. O, son İnka’nın son
yöneticisi Capac Yupanqui’nin karısıdır. Capac Yupanqui ölümüne kadar (1525)
imparatorluğu yönetmiştir. Guaman Poma de Ayala, Chimbo Mama Cava’yı çok güzel
vermiş, çizimle tasvir etmiş ve tanımlamıştır
Bu bayan çok güzel, sakin ve
alçakgönüllüydü. Evlendikten sonra epilepsi olmuş ve üç günde bir bundan
çekmiştir. Chimbo Mama Cava ağlar ve çığlıklar atardı, diğerlerine saldırır ve
saçlarını çekerdi. Bu olay bittikten sonra güzelliğinden pek de eser
kalmazdı.
Epilepsinin varlığına ilişkin İnkaları içeren diğer referanslar
arasında fetihçi Garcilaso de la Vega tarafından yazılan ünlü Comantarios Reals
de los Incas vardı. O fokal epileptik olayları tanımlamıştı. Gözlerin ya da
dudakların tiki görüldüğünde, kulaklar çınladığında, bedenin diğer bölümlerinin
sarsılması söz konusu olduğunda etkilenen tarafın neresi olduğuna bağlı olarak o
tarafta duyma ve görmede zorluklar olabilir şeklinde ifade
etmiştir.
İnkalar Sonko- Nanay’ı (epilepsiyi) biliyorlardı ve epilepsinin
faklı biçimlerle kendisini gösterebileceğini fark etmişlerdi. Yerli Perulular
bir dizi farklı kelime kombinasyonlarıyla semptomları tanımladılar. Büyük
nöbetler için Songo-Piti ve Songo-Chiriray (kalbin çekilmesi ve üşüme gelmesi)
ve küçük nöbetler için Nahuin-Ampin (görüntünün kararması) ve Upayacurin
(davranışın durması) ve son olarak Upakundiya (Upa: “aptal”- Kontiyak:
“volkanik” bir aptalın patlayıcı hale gelmesi) ki bu durum muhtemelen frontal
lop kısmına ait nöbetlere işaret ediyor olmalıdır, gibi ifadelerle semptomları
tanımlamışlardır.
Hastalığın sebebi başından sonuna kadar mitos ya da
gizemli hikayelerde Tanrısal cezanın sonucu olarak açıklanmıştır. Bu mitoslar
Llaqui’nin mitosu ve Aya Huayra’nın mitosudur. Llaqui’nin anlamı üzüntüdür ve
kişisel trajediden sonra Sonko’yu etkileyecektir. Bu mistik hikayeler içinde,
kişi sevdiği bir kişinin, ki genellikle akrabasıdır, ölümü sonrasında üzülür ve
bundan dolayı Sonko hastalığa dönüşecektir. Aya’nın anlamı kadavradır,
Huayana’na ise rüzgar anlamına gelmektedir. Bu rüzgar intikamın ya da ölü
atalardan gelen cezanın sonucudur. Çünkü onlara kötü davranışta bulunulmuştur.
SONUÇ
Tıbbın henüz yeterince gelişmediği, anatomi bilgisinin eksik olduğu
çağlarda, normal görünen insanların aniden hastalanması epilepsinin, tarih
boyunca her toplumda diğer hastalıklardan farklı bir yeri olmasını sağlamıştır.
Yetersiz bilgiden dolayı insanlar bu hastalığı tanrısal kökenli, şeytan işi,
günahlardan dolayı olduğunu sanmışlardır.
Ancak tıbbın gelişmesi ve
dönemlerine göre ileri olan hekimlerin varlığı nedeniyle epilepsi hakkında
akılcı bazı yorumların ve önerilen tedavi yöntemlerin kullanıldığını bilmek tıp
tarihi açısından değer taşımaktadır.
İlginç olan toplumların kültür
yapıları farklı olsa da etkileşimler sonucu benzer uygulamalara gidilmiş
olmasıdır. Örnek olarak Antik Yunan ve Roma’da gördüğümüz hastalığın tanrılarla
ilişkilendirilmesi Orta Çağ Hıristiyanlığında da devam etmiş ancak burada şekil
değiştirerek tanrının aracısı olarak görülen azizlerin yardımıyla epilepsi
tedavi edilmeye çalışılmıştır. Yine Roma döneminde tedavi amaçlı insan kanı ya
da bazı hayvanların organlarının kullanılması Hıristiyanlık döneminde akbaba
karaciğerinin kullanılması ile paralellik taşımaktadır. Bununla beraber çağdaşı
olan İslam tıbbı anlayışında tedavi için daha akla yatkın yöntemler
uygulanmıştır.
Dikkate değer bir diğer durum ise Çin ve Hint tıbbı gibi
doğu tıp uygulamalarında her ne kadar epilepsinin sebebi bilinmese de insan
bedenindeki bazı dengesizliklere bağlanmış olması doğru bir yaklaşımdır. Diğer
kültürlerde ise epilepsi genellikle doğaüstü güçlerle
ilişkilendirilmiştir.
Epilepsi sadece sıradan insanları değil tarih içinde
farklı alanlarda ünlü olmuş insanları da etkilemiştir. Epilepsi hastası olduğunu
bildiğimiz tarihin bir çok ünlü karakterleri vardır. Bunlar arasında ünlü
komutanlar; Büyük İskender (M.Ö.4 yy), Julius Caesar (M.Ö100-M.S.44), Napoleon
Bonaparte (1769-1821), ünlü sanatçılar Vincent van Gogh (1853-1890) Leonardo da
Vinci (1452-1519), Peter Tchaikovsky (1840-1893), Georg Freidrich Handel
(1685-1759), dinamiti bulan ve Nobel ödülleriyle kendisini çok iyi tanıdığımız
Alfred Nobel (1833-1896) ünlü yazar Dostoyevsky (1823-1881) Bu ünlü isimler
listesine bir çok kişi daha eklenebilir ancak yapılan son araştırmalar
bazılarının epilepsiye benzer belirtiler gösteren farklı hastalıklarının da
olabileceği yönündedir. O nedenle yukarıda ismi geçen kişiler epilepsi hastası
olduğu göreceli olarak daha kesin biçimde bildiğimiz ünlülerdir.
Epilepsi
sadece arkeolojik belgelerde yer bulmamış, günümüz eserlerinde de konu ve
karakterler ile eserlere dahil olmuştur. Shakespeare’ın, Kral Lear adlı eserinde
bize o dönemin tıbbi metinlerinden öğrenemeyeceğimiz bazı bakış açıları
vermektedir Roman yazarı Charles Dickens’ın karakterleri olan Monks, Guster ve
Bradley Headstone epilepsi hastalarıdır. Dickens bu karakterleri oldukça realist
bir biçimde tanımlamıştır. Dedektif romanlarının ustası Agatha Christie bir
romanında (ABC Murders) tüm ipuçlarının travmatik epilepsi hastası olan ve bu
hastalığı nedeniyle nöbet sırasında ne yaptığının bilincinde olmayan bir kişiye
yıkma planından bahseder. Kendisi de bir epilepsi hastası olan ünlü ressam Von
Gogh bir eserinde kendisini nöbet geçir pozisyonda resmetmiştir.
İlk yazılı
kaynaklardan günümüze yaptığımız yolculukta epilepsinin kültürler arasındaki
yerini incelemeye çalıştık. Günümüz tıbbının epilepsinin nedenleri hakkında
ulaştığı akılcı sonuçlara rağmen nöbet geçiren bir hastanın görülmesi hala bu
olayı yaşayanlar üzerine derin bir etki bırakmaktadır. Epilepsi tedavisinde
kullanılan ilaçlara ve cerrahi metotların varlığına karşın nöbet geçiren hastaya
soğan yada yanmış paçavra koklatılması adeti yada benzeri tıp dışı uygulamaların
günümüz Türkiye’sinde devam etmesi epilepsi tarihinde gözlediğimiz insan
davranışlarının o kadar da geçmişte kalmadığını düşündürmektedir.
Epilepsi Cerrahisinin Tarihçesi
Horsley’in Öncü Çalışmaları
Paul Broca’nın gözlemleri esnasında fokal
serebral lezyonların konuşma defisitleri yaratması (Broca, 1876), Gustav Tritsch
ve Eduard Hitzig’in serebral korteksin belirli bölümleri elektrik stimülasyonu
ile uyarıldığında belirli motor hareketlere neden olması (Hitzig, 1900)
Hughlings Jackson’u fokal epilepsinin kortikal irritasyon sonucunda olduğunu
düşündürmüştür. Bu irritatif odağın çıkarılmasının fokal epilepsinin tedavisini
sağlayacağını düşünmüş ve cerrah olan meslektaşı Victor Horsley’i ikna ederek
ilk kraniyotomiyi yaptırmıştır (Horseley, 1886). Bu işlem cerrahi pratiğine yeni
başlamış olan genç cerrah için oldukça zordu.
İlk hasta 22 yaşındaki bir
İskoç’tu; Edinburgh da bir taksi tarafından çoçukluk çağında kafa travmasına
maruz kalmıştı. Bu nedenle kraniyal fraktüre bağlı çökmesi olmuş ve lokal beyin
hasarına bağlı 15 yaşından sonra birçoğu status şeklinde olan nöbetleri
olmaktaymış.
Fokal nöbetleri sırasıyla karşı bacak, üst ekstremite el
bileği parmaklar ve yüze yayılmaktaymış. Ameliyattan önce hastaya çeyrek grain
morfin ve koloroform anestezisi verilmiş. Horsley yüksek dozda kokain duraya
uygulanırsa lokal anestezi ile beyin ameliyatı yapılabileceğini söylemekteydi.
Daha önceki yaralanmadan olan kemik defekti genişleterek çıkarttı. Duradaki skar
dokusu skalpe yapışmıştı cilt kaldırılınca 3x2 cm ebadında korkesde vasküler
skar vardı, bu skar dokusu etrafdaki korteksten ayrılarak sıyrıldı. Ameliyat
sonrasında hastanın nöbetinin durması Jackson’un fokal epilepsinin oluşumundaki
konseptini doğrulamış oldu
Horsley fokal nöbetlerin oluşturduğu epileptik benzer iki hastanın cerrahi
sonuçlarını British Medical Association’un toplantısnda sundu (Horsley 1886). Bu
oldukça ses getirmişti.
Horsley’in başlandıçta yaptığı cerrahiler umut
vericiydi ve hiçbir hasta ölmemişti. Fakat bu hastaların lokalizasyonları
kolaydı ve bu hastalarda daha önceki travmaya bağlı lokalizasyon kolaylık
sağlamaktaydı. Ne yazık ki o dönemde herkes Horsley kadar becerikli ve Hughlings
Jackson’un mükemmel yönlendirilmesine sahip değildi. Bu dönemden sonra epilepsi
cerrahisinin gelişmesi asepsi antisepsinin hemostaz tekniklerinin oturması ve
uygun anestezik ajanların bulunmasına kadar devam etmiştir. Fakat epilepsi
cerrahisinin yapılmasında Jackson ve Horsley’in beraber çalışması nöroloji ve
beyin cerrahisi birlikteliği modelinin oluşmasını sağlamıştır.
Aynı
dönemlerde Türkiye’de Cemil Paşa 1905 yılında yayınladığı “Memories at
observations Medicales” isimli kitabında Jaksonien epilepsisi olan hastada
trepanasyon ameliyatını Askeri Tıbbiye hastanesinde yaptığını ifade
etmiştir.
Amerika tarafında bakıldığında ilk epilepsi ameliyatını Benjamin
W. Dudley (1785-1870) 1828 yılında postravmatik epilepsili hastalardaki
trepenasyon tecrübesini rapor etmiştir. Beş hastayı ameliyat etmiş bunlarda üçü
nöbetsizken ikisinde nöbet sıklığında azalma tespit etmiştir. Bu dönem
pre-Listerian dönem olduğu için hastaların çoğu sepsis nedeniyle
kaybedilmekteymiş.
FEDOR KRAUSE VE EPİLEPSİ CERRAHİSİ
19. yüzyılda BOS dolanımının bozulmasına
bağlı olarak epilepsi olduğu iddiası ortaya atılmış ve Theodor Kocher ve Fedor
Krause tarafından BOS ile ilgili ameliyatlar yapılmış. Bu ameliyatlar ve
laboratuar çalışmaları iyi sonuçlar vermeyince bu teknik durdurulmuştur. Krause
1893 ile 1912 yılları arasında 96 hastaya faradik stimülasyon kullanarak beyin
haritalaması yapmış ve fokal motor epilepside motor stripin ilgili bölümünün
çıkarılmasının etkili ve güvenli bir tedavi yöntemi olduğunu ortaya atmıştır.
Harvey Cushing ve Duyu Korteksi
1901 yılında Charles Sherrington’un fizyoloji laboratuarını ziyaret etmiş ve primatlarda motor korteksin haritalanmasında çalışmış daha sonra hastalarda bu uyarıyı yaparak duyu korteksinin yerini lokalize etmiştir (şekil Cushing)
Oftrid Foerster ve
serebral lokalizasyon
Birinci Dünya Şavaşı sonrasında birçok asker
postravmatik epilepsi tanısıyla Oftrid Foerster’a müracaat etmekteydi o dönemde
onunda gözlemden başka elinde bir metot yoktu. Foerster 1924 yılında nöbeti
başlatmak için ilk kez hiperventilasyonu kullanılabileceğini rapor etmiştir.
Kendisi aynı zamanda posttravmatik epilepsili hastaların fokal lezyonlarını
preoperatif değerlendirme için pnömoensefalografiyi kullanan kişi
idi.
Foerster Nöroloji eğitimini J Jules Dejerine (1849-1917) ve Carl
Wernicke (1848-1905) nin yanında almış daha sonra bistüriyi eline alıp daha
önceki meslektaşlarımdan daha fazla hastalarıma zarar veremem diyerek cerrahiye
başlamış, çünkü daha önce lokalize edip çıkarılması gerekli yeri işaret ettiği
bütün hastaları diğer cerrahlar tarafından opere edilip
kaybedilmişlerdir.
Foerster daha önceki ilgisi olan arkeolojiden de
etkilenerek hastaları lokal anestezi altında açıp kafa kemiklerini Rongeur ile
küçük parçalar halinde çıkarmış. Epileptojenik alanı, elektrik stimülasyonu
vererek, çekiştirilerek ve hiperventilasyon ile stimüle ederek ve önceki
nöbetine benzer bayılma görüldüğünde tespit edilmiş olurdu. Tecrübeleri arttıkça
dünyanın birçok yerinden özellikle ABD den gelen doktorlar epilepsi cerrahi
konusunda oldukça fazla tecrübe edinmişlerdir. Bu beyin cerrahlarından birisi de
Wilder Penfield’di. Genç Dr. Penfield epilepsinin oluşumunda skatrisin yeri ile
ilgili olarak yoğun çalışmıştır (Foerster ve penfieldin çalışmasının çizimi).
Penfield daha sonra bu konu ile ilgili olarak çalışmalarına devam edip kranial
mapping yapmıştır (şekil Penfield ve Boldrey).
PENFIELD’İN İLK TEMPORAL LOBEKTOMİSİ
Kasım 1928 de Montreal’e döndükten kısa
bir süre sonra üçüncü kez ameliyat edilen temporal lobda skar dokusu olan bir
hastayı ameliyat etmiş (şekil 6) ve penfield bu ameliyatı ilk temporal
lobektomi olarak sunmuştur.
MONTREAL NÖROLOJİ ENSTİTÜSÜ
Montreal Nöroloji Enstitüsü (MNE) 1934 yılında
açıldı ve Penfieldin hayallerini süsleyen nöroloji ve nöroşirürjinin bereber
olduğu hem hasta teşhis ve tedavisi hem eğitim hemde araştırmanın yapılabildiği
Mc Gill Üniversitesine bağlı bir enstitü idi. Burası aynı zamanda penfieldin
Percy Sargent (1873-1933), Harvey Cushing, Walter Dandy, Charles Frazier ve
Otfrid Foerster gibi dönemin ünlü cerrahlarından öğrendiği teknikleri uygulama
ve modifiye etmek için kullandığı bir yerdi.
Kurulduğu ilk günden beri bu
merkez yabancı hekimler için çekim merkezi olmuştu. İlk yapılan cerrahilerde
birçoğunda fokal nöbet tarafı açılmış ve herhangi bir lezyon saptanamayınca
kapatılmış. EEG nin Herbert Jasper ile 1937 yılında enstitüye kazandırılmasıyla
boşuna kraniyotomi daha az yapılır hale gelmiştir.
JASPER İLE PENFIELDİN MNE’DE BULUŞMASI
Bu hikaye Penfield’in 1937 yılında
Brown üniversitesine gitmesi ve Herbert Jasper’i MNE’ne getirmesi ile başlamış.
İlk önceleri Penfield EEG’ ye şüphe ile yaklaşmış fakat Jasper’in MNE’deki
hastalara bu tekniği uygulayıp cerrahi endikasyonlar daha gerçekçi konulduğunda
inandırıcı olmuştur. EEG 1929 yılında Hans Berger tarafından bulunmasına karşın
uluslar arası ortama sunulması Adrian ve Matthews Berger’in orijinal bulgularını
1934 yılında onaylanası ile başlamıştır. Jasper psikoloji konusunda doktora
yaparken daha sonra bu nedenle nörofizyolojiye geçmiş ve EEG’yi ilk
kullananlardan olup daha sonra nörobilim konusunda lider bir bilim adamı
olmuştur.
TEMPORAL LOB NÖBETLERİNDE CERRAHİ
1945 ve 1955 yılları
arasında temporal lobun cerrahisi dikkat çeker bir hal almıştır bundan önce
genellikle konveksisitede olan skar dokusu veya lezyon çıkarılarak tedavi
yapılmaktaydı. Elindeki Yüzeyel EEG tetkikleri ile sadece taraf ayrımı
yapılabilirken Jasper mezial temporal lobun temporal lob epilepsisine neden
olduğundan şüphelenmiştir. Bu bulguya yaklaşırken “ yüzeyden elde edilen
lokalize bulgular hem frontal hem oksipital hemde paryetal alanları göstermekte
bu nedenle daha derinde başlayan ve uzak kortikal alanlara yayılan bir hadise
söz konusudur mesela kornu ammonis gibi” demiştir. Psikomotor epilepsi ile
ilgili olarak Jasper ve Kershman 1941’ de şunları söylemişleridir
“açık
olarak görülmektedir ki bu rahatsızlığın doğası temporal lob ve komşu yapılardan
ve muhtemelen de archipalliumdan kaynak almaktadır. Bu elektrografik
lokalizasyondur ve derin temporal yapılar (örneğin hipokampus) orta hatta yakın
olan alanlar ilk etkilenir ve daha sonra diğer yapılara geçer.”
1941
yılında Jasper psikomotor epiepsinin orijininde Mesial temporal yapıların önemli
rol oynadığından neredeyse emindi fakat bu kısmın çıkartılmasının hastada ne tür
bir probleme neden olacağı fonksiyonu bilinmediği için cesaret edilemiyordu.
Örneğin hipokampusun koku ile ilgili olduğuna inanılıyordu. Fakat Alf Brodal
(1910-1988) yaptığı titiz bir çalışma ile (1947) hipokampusun olfaktör sistem
ile herhangi bir bağının olmadığı ortaya konulmuştur. Daha sonra Heinrich Klüver
ve Paul Bucy (Klüver&Bucy, 1939) maymunlardaki her iki temporal lobu rezeke
ettikleri çalışmalarını sundular. Sonuçta oluşan sendrom otorlerin psişik körlük
olarak nitelendirdikleri, kompülsiyon, emosyonel reaksiyonların kaybı ve artan
seksüel aktivite bulgularını içermekteydi. Bunun insanlarda yapılmasının felaket
olacağı düşünülmekteydi. Bu bulgular Bailey’i sadece temporal lobun
anterolateral korteksini rezeke etmeye itmiştir. Penfield reseksiyon yapmayı
lezyon olmayan vakalarda reddetmiştir. Bu yaklaşım sayesinde 1930’larda
“eksploratif kraniotomi” lerin % 20’sinde bir şey yapılmadan kapatılmaktaydı.
ANTEROLATERAL KORTİKEKTOMİNİN SINIRLI BAŞARISI
MNE’de sadece sınırlı
anterolateral kortikektomi yapılanlarda % 50’nin biraz üzerinde başarı sağlandı.
Tekrar dirençli nöbetler çoktu bu da Penfield’i ikinci ameliyat yaparak ECoG de
görülen diken aktivitelerini elimine etmek için Mesial rezeksiyonu genişletmeye
itti. Penfield aynı zamanda hipokampus ve unkusu içeren bu yapıların sert,
kauçuk gibi ve sarımtırak renkte olduğunu ve aspiratöre direnç gösterdiğini
ifade etti.
1949 yılında Jasper Parisdeki uluslar arası EEG toplantısında
Penfield tarafından opere edilen sadece ikisinde unkusu çıkardığı temporal lob
epilepsi cerrahisi tecrübelerini sundu. Penfield lezyon arıyordu, Jasper ise
gözle görülen bir anormallik olmadığını kabul ediyor ve diken dalgaların derin
Mesial temporal yapılardan kaynaklandığını ve kendilerinin lateral temporal
korteksde bir patoloji göremediklerini ifade ediyordu. Bununda ötesinde Mesial
yapılar aspiratör ile çıkarıldığı için patoloji için de materyal
kalmıyordu.
1950 yılında Penfield ve Flanigin 1939 ile 1949 yılları
arasında ameliyat ettikleri en az bir yıl takipte olan 68 hastalık bir seriyi
gözden geçirmiş. Bu seride 10 hastada unkus çıkarılırken 2 hastada hipokampus
çıkarılmıştır. Nöbet hastaların yarısında kontrol altına alınmıştır.
Elektrofizyolojik olarak diken ve yavaş dalga altiviteleri per-op saptanmasına
rağmen patolojik parçalar anatomik bir şekilde alınmamıştır (şekil-8). 1951’de
ise Percival Bailey ve Frederic Gibbs 1947 ile 1950 yılları arasında ECoG ve EEG
eşliğinde 25 lateral ve anterior temporal lobektomi olgusunu rapor etmiştir.
Ameliyat esnasında hipokampus özellikle korunmuş burada Kluver ve Bucy’nin
maymunlar üzerindeki yapılan cerrahi sonuçları etkili olmuştur. Burada eğitim
gören Morris’in yaptığı cerrahileriler patolojik olarak incelenmiş ve patoloji
saptanmamış burada yapılan cerrahinin sadece neokortikal bölgenin çıkarılması
sebebi ile olduğu düşünülmüştür. Çünkü uncus ve hipokampus çıkarılmamıştır.
AMİGDALA VE HİPOKAMPUS
1950 yılında yapılan deneysel çalışmalar temporal
lobun inferior ve Mesial bölümünü işaret etmiştir. Birger Kaada (1951)
hayvanlarda amigdala hipokampus başı ve pyriform alana yaptığı stimülasyon ile
yalanma, çiğneme ve yutma reflekslerinin durduğunu tespit etmiş. Herni Gastaut
(1915-1995) ve meslektaşları deneysel epilepsi modelini Mesial temporal bölgeye
alüminyum enjekte edip lezyon yaparak oluşturmuşlar.
Daha yapılan birçok
çalışma ve sonrasında elde edilen fizyolojik deliller Mesial temporal bölgenin
temporal lob epilepsisinin temelini oluşturduğunu düşündürmektedir.
Kortikografideki nöbet deşarjları hızlı olarak sıklıkla düşük-voltajlı hızlı
aktivite ile temporal kortekse yayılmaktadır (şekil 10). Bu bulgular geniş
olarak amigdaloid bölgenin çıkarılması nöbetlerin azalmasına neden olacaktır
(Feindel & Penfield 1954).
Şüpheli olarak MNE tecrübelerinde
hipokampusun ameliyatta direk olarak uyarılmasının nadiren auralara ve nöbete
neden olduğu görülmüştür.
MNE grubu aynı zamanda “insisural sklerozis”
denilen bariz skar ve mesial temporal yapılarda atrofi olduğu çıkarılan
örneklerden elde edilen patolojik verilerde ortaya atılmış ve bunun insisural
herniasyona bağlı olan basının oluşturduğu unsinat bölge ve hipokampus iskemi
ile oluştuğu düşünülmüştür.
ANTEROMESIAL TEMPORAL LOB REZEKSİYONU
1952 yılında yukarıdaki kanıtlara
dayanarak Penfield ve Maitland Baldwin (1918-1970) klasik yayını olan subtotal
temporal lobektomi ve amigdala ve hipokampusun çıkarılması ile ilgili bir
tekniği tarif etmişlerdir. Yayının sonucunda “anormal sklerotik kortikal alanın
çıkarılması birçok vakada zorunluluktur ki bu bölüm derinde, temporal lobun
Mesial ve inferior kısmında yer almaktadır” (şekil 11 ve 12).
Daha sonra
birçok merkezde MNE gibi anteromesial temporal lobektomi uygulanmaya ve
yaygınlaşmaya başlamıştır.
1954 yılında Gastaut ve arkadaşları Marsilya’da
bir toplantı yapılmış temporal lob epilepsilerinde tedavi gelişmelerine yönelik
tartışılmıştır. Bu toplantı Penfield için MNE grubunun tecrübelerini
aktarılmasında ve temporal lob epilepsisinin cerrahisi ve patogenezisini
belirlemede önemli bir rol getirmiştir.
Baldwin ve Bailey’in desteklediği
NIH’deki toplantı özellikle mesial temporal bölgeninde dahil edildiği subtotal
temporal lobektominin temporal lob epilepsilerindeki önemini vurgulamışlardır
Rasmussen ve Jasper ise elektrodlar kullanarak uyarma yapılmalı ve kayıt edilip
lobektomi rezeksiyon sınırları belirlenmelidir demiştir. Bu gruba katılan bir
başka Nöroşirürjiyen ise Brezilyalı Paulo Niemeyer’ dir (1914-2004) temporal
neokorteksi koruyarak yaptığı amigdalektomi ve hipokampektomi yöntemini tarif
etmiştir.
SONUÇ
1991 yılındaki uzun dönemli takipli 1961 ve 1980 yılları arasındaki
ameliyat edilen 100 hastanın anteriomesial rezeksiyon sonuçları açıklanmış ve
bir seride geniş diğerinde ise minimal hipokampal rezeksiyonun yapıldığı fakat
her ikisinde de geniş amigdalektominin olduğu gruplarda %65 başarı oranı
sağlanmış ve fark görülememiştir (Feindel & Rasmussen, 1991). Bu deliller
göstermektedir ki Penfield ve Baldwin’in önerdiği subtotal lobektomi daha
kısıtlı tutulabilir diye düşünüldü (şekil 13).
Selektif olarak amigdala ve
hipokampusun çıkarılması Yaşargil tarafından yeni yöntem olarak ortaya
atılmıştır (1982). Seçilmiş hastalarda %80 başarı elde ettiklerini ifade
etmiştir.
Daha sonra CT ve özellikle MRI ın mesial temporal skleroza
yönelik verdiği bilgiler önem arz etmiştir.
Anteromesial temporal lob
rezeksiyonunun başarısı bu cerrahi yöntemin beyin cerrahisi alanındaki en etkili
cerrahiler arasına girmesini sağlamıştır.
Halihazırda cevaplanmamış sorular
mevcuttur; bunlar tentorial herniasyonun sklerozisi oluşturmaktadır? Febril
nöbet fokal nöbette etkilimidir? Mesial temporal yapıların epileptojenik rolü
nedir? Cerrahi sonrasındaki psikolojik ve kognitif defisitlere etkisi nedir?