Blog Details

EPİLEPSİ CERRAHİSİNDE İNVAZİV MONİTÖRİZASYONUN YERİ

Genel bakış

Epilepsi cerrahisinin en önemli kısmını “karar” aşamasıdır yani hastaya cerrahi yapılmalımıdır? Yapılacak cerrahinin şekli ne olmalıdır? Bu sorulara cevap bulabilmek için bizler hastayı faz sistemine göre inceleriz.
FAZ I:Anamnez, nörolojik muayene ve Non invaziv testler
(EEG, Video-EEG, MRI, iktal ve interiktal SPECT, PET
ve nöropsikolojik testler)
FAZ II: WADA testi (son dönemlerde kullanılırlığı
gittikçe azalmıştır)
FAZ III: İnvaziv testler. Grid, strip ve derin elektrotlar
kullanılarak invaziv EEG uygulamaları

Bu yazıda ülkemizde de son dönemlerde uygulanabilirliği artan Faz III çalışmaları ile bilgi vermek istiyoruz
İnvaziv EEG Monitörizasyonu
Birçok değişik elektrot tipi ve tekniği uygulanmaktadır: derin elektrotlar, multibl derin elektrotlar, subdural elektrotlar, epidural elektrotlar, kemiğe aplike edilen PEG elektrotlar, sfenoidal ve foramen ovale elektrotları sayılabilecek olan elektrotlardandır. Kronik olarak implante edilen invaziv kayıtlama hâlihazırda kullanılmaktadır. Endikasyonlarını kısaca üç madde de özetleyebiliriz:
1) iktal ve interiktal kayıtlardan elde edilen veriler ile sonuca varılamazsa ve aralarında uyumsuzluk varsa;
2) yüksek rezolüsyonlu lezyonsuz MRI veya Multipl lezyonlu olgularda;
3) tahmin edilen Epileptojenik lezyonun önemli beyin alanları ile üst üste gelmesi, buda kortikal haritalanma isteği doğurmaktadır (uyanık beyin ameliyatına alternatiftir).
Derin Elektrotlar
Mesial temporal nöbetleri olan zor vakalarda (örneğin; bilateral hipokampal skleroz veya tek taraflı hipokampal sklerozu olup ta nöbetlerin karşıdan başladığı EEG varlığında), temporobazal subdural elektrotlar yanlış nöbetleri lokalize edilebilir. Stereotaksik olarak beyin elektrotlarının yerleştirilmesi Spencer ve arkadaşları tarafından intrahipomkampal olarak birçok elektrod yerleştirilmesi önce anjiyografi ve beyin atlaslarının yardımı ile daha sonra CT ve MRI ile yapılmıştır. Temporomezial elektrotlar sayesinde stereotaksik olarak oksipito-paryetal bölgeden geçerek hipokampusa paralel olarak hipokampus içinden amigdalaya kadar ulaşıp buraların kaydı yapılabilmektedir (Şekil-1). Elektrotlar beynin her yerinden yerleştirilebilir elektrotlar her zaman stereotaksik olarak yerleştirilmek zorunda değildir manüel olarak da yerleştirilebilmektedir önemli olan istenilen problem olan bölgelere yerleştirmektir ameliyattan sonra çekilen CT veya MRI ile yerleştirme kontrol edilir. (Şekil-2)
Subdural Strip ve Grid Elektrotlar
Stripler 4 ila 16 kontaklıdır ve duranın küçük açıldığı küçük bir delikten direk korteks üzerine yerleştirilebilir. Sıklıkla TLE olan hastalarda kullanılır, tipik olarak iki elektrot inferior ve meziale yönlendirilirken diğer üçüncü olan lateral kortekse yönlendirilir. Birçok olguda bu strip elektrotlar derin elektrotlarla kombine edilirler. Bazı vakalarda düzgün yerleştirmek için nöronavigasyon sistemi kullanılır. Bununla birlikte bazı kompleks alanlarda subdural hematom oluşması gibi risklere açıktır. CT grid elektrotların lokalize edilmesini sağlamasına rağmen MRI da beyin anatomisi ile daha iyi korale olmasına rağmen aşırı artefakttan düzgün görüntü alınmakta zorluk çekilebilir. Bu nedenle ameliyat öncesi çekilen MRI üzerine postoperatif çekilen CT dijital olarak birleştirilebilir. Anatomik lokalizasyonu tam yapmak için grid elektrotlar yerleştirildikten sonra mutlaka dijital fotoğraf makinesi ile görüntü alınmalıdır (Şekil-3). Postoperatif dönemde çekilen CT ile özellikle manüel olarak yerleştirilen elektrotların lokalizasyonu, navigasyon sisteminin bilgisayarı kullanılarak üç boyutlu iyi görüntüler elde edilebilmektedir (Şekil-4). Korteks anatomisine göre elektrot kontakları üç boyutlu MRI yüzey rendering tekniği ile hastanın beyin görüntülerine yerleştirilebilir. İktal aktiviteden ve haritalanmadan elde edilen bilgiler ameliyatta çekilen dijital fotoğrafa göre planlanarak cerrahi planlanır.
Ekstraoperatif beyin stimülasyonu yapılması gereği Epileptojenik alanın beynin fonksiyonel olarak önemli alanları üzerinde olduğu durumlarda veya şüphesi varsa yapılır (Şekil-5).
GATA epilepsi cerrahisi programında, ekstraoperatif beyin stimülasyonu kayıt edilmek amacıyla video-EEG odasında yapılmaktadır ve hastaya herhangi bir sedasyon uygulanmamaktadır. Stimülasyon kortikal Stimülatör ile yapılır ve stimülasyon bipolar şekilde basamak basamak uyarıp komşu elektrotlara geçilerek yapılır. Motor ve duyu fonksiyonları tek uyarı ve multipl uyarı serileri şeklinde yapılır. (Şekil-5)
İntraoperatif ECoG
ECog’nin endikasyonları ve kullanımı merkezden merkeze değişiklik göstermektedir. Dezavantajları; anestetiklerden etkilenir, kayıt süresi kısadır, nöbet kaydı söz konusu değildir. Temel olarak ECoG kaydı interiktaldır. Bu nedenle yapılan kayıtta gösterilen yer irritatif zonu ortaya koyar ve epileptik bölgenin ve önemli beyin bölgelerinin tam olarak ortaya konulmasını engeller. Merkezimizde temporal lobektomilerde bilgi toplamak amacıyla yapılmakta olup hiçbir zaman rezeksiyon sınırını belirlemede kullanılmaz. Fakat ETLE’ lerde non invaziv olarak özellikle beynin hassas bölgelerine uzak olan olgularda kortikal rezeksiyon sınırını belirlemek için kullanılmaktadır. Elektrotlar (32-20’lik grid veya 4-6 kontaklı strip elektrotlar) direk beyin üzerine genel anestezi altında yerleştirilir.

Şekil alt yazıları:
Şekil-1: Prone posizyonunda çivili başlığa hasta sabitlendikten sonra stereotaksik olarak oksipitalden küçük iki Burrhole yardımıyla iki hipokampal iki neokortikal elektrot yerleştirilmesi işlemi gösterilmektedir
Şekil-2: Sol temporal lob epilepsisi olan hastanın faz III çalışması esnasında manüel olarak derin elektrotun yerleştirilmesi gösterilmektedir.
Şekil-3: Faz III çalışması yapılan bir olguda hem strip hem grid hemde derin elektrotlar yerleştirildikten sonra görülmektedir.
Şekil-4: Postoperatif dönemde çekilen CT ile özellikle manüel olarak yerleştirilen elektrotların lokalizasyonu, navigasyon sisteminin bilgisayarı kullanılarak üç boyutlu olarak tespit edilmiştir.
Şekil-5: Daha önce başka bir merkezde epilepsi nedeniyle opere edilmiş olan hastanın epileptik fokusun hassas bölgeye yakın olması nedeniyle ekstra-operatif beyin haritalanması uygulandıktan sonra elektrotların yerine göre fonksiyonel bölgelerin işaretlendiği bir olgu.  Beyaz pullar: Wernicke alanı, Kırmızı Pullar: Broca alanı ve yeşil pullar: motor stripin dudak bölgesi gösterilmektedir. Yeşil pulların posteriorundaki malazik alan daha önceki yapılan lezyonektomi cerrahisine bağlıdır.
Hazırlayanlar:

Prof. Dr Ersin Erdoğan (GATA Epilepsi Cerrahisi Grubu Nöroşirürji)
Prof Dr Zeki Gökçil (GATA Epilepsi Cerrahisi Grubu Nöroloji)